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問診カード

ご注意! 

プロバイダーであるNiftyが 2015.12.10から

メールデコード機能(sendmail)の提供を中止しましたので、

下記「問診カード」の送信ボタンが使用できません。

ご迷惑をおかけしますが「問診カード」を印刷してFax(093-921-9002)で送ってもらうか

郵送(〒802-0064 北九州市小倉北区片野1−13−10)で送ってくださいますようお願いします。

またはメールにて各項目の内容をkotouda@nifty.comまで送ってくださいますようお願いします。

(Sendmailを使えるレンタルサーバーなどを検討しています。ご不便をおかけします。2015.12.29)

 一般用疾患の問診カード
 
 
■漢方薬を希望される方
  • 皮膚病以外の一般疾患の方は、この「一般用問診カードに症状・住所など記入して下さい。
  • 最後に「送信ボタン」を押してください。 「送信ボタン」は、先頭、最下部の2ヶ所にあります
  • 印は必ず記入して下さい。

    ・胃腸病・婦人病などの一般の疾患はここに記入してください。
    ・不明な個所は飛ばしてください。複数選択できる個所は該当個所があれば複数選択して下さい。
    ・出来るだけ多くの情報を送って下さい。

    *氏名・住所など
    氏名:、年齢:(6歳未満の方は月齢もご記入ください。例4歳7ヶ月)
    職業または職種:(ストレスなどの度合いを考える上で重要ですので具体的にお願いします)

    性別:男 
    電話:結婚:既婚 未婚

    住所(郵便番号もお願いします):


    メール:(メールアドレスをもう一度確認してください。2〜3日しても、確かに拝見しましたという確認メールが届かない場合は、アドレスの誤記が考えられます。その際もう一度送り直すか、メールで問い合わせてください。)
    メール:(ご面倒ですが、確認のためもう一度メールアドレスを入力してください。)

    紹介者:


    ご希望の漢方薬:粉薬 煎じ薬 まかせる

    希望日数:15日分,20日分,30日分,日分

    漢方薬は、
    1日分648円(税込み)です。 幼児の方は400円~500円です。

    軟膏の必要な方はチェックして下さい:漢方軟膏薬の説明はクリック
    タイツコウ軟膏(21g:1944円)、ジュンキコウ[紫雲膏](30g:1080円)、ジュンキコウ[紫雲膏](50g:1728円)

    漢方薬の配達希望時間帯があれば選択して下さい。
    何時でもよい, 午前中,12~14時,14~16時,16~18時,18~20時,20~21時,



    記入お疲れ様です。
    もう少し頑張って以下の欄に症状などを記入してください。長い記入になりますが、漢方的体質を判断するためのものです。よろしくお願いします。

    身長:cm、体重:kg、血圧:最高/最低、視力:右/左

    耳:良好耳鳴り 聞こえにくい

    体の寒熱の感覚(冷える、暑がり、手足がほてる等)、及びその個所(例えば、手の先、手の甲、足の甲、足の裏、足全体、腰、背中等)も記入して下さい。漢方では重要な項目です。


    アルコール(種類、量)(1日当たり)、たばこ(1日当たり)

    飲食の好き嫌い(甘い、辛い、油濃い、冷たいもの、乳製品等)


    現在、どのような病気で困っていますか? 発症時期から今までの経緯を詳しく記入して下さい。 他の項目とダブっても構いません。


    どんな症状ですか? もし、からだの部位に関連がある場合、例えば、額、口の周り、耳たぶ、脇、手の甲、肘の内側、ひざの後ろ側等、漢方では体の前側、後ろ背側、側面側などの位置関係も重要ですので、部位も詳しくお願いします。


    これまでの治療法は?(薬・鍼灸、その他など):


    以下矛盾なく複数選択できる個所は、複数選択して下さい。
     
    顏色:良い、青っぽい、 赤ら顔、白っぽい、黒っぽい、黄色い、 その他

    唇:乾く、潤っている(正常)、切れている、その他

    唇の色:ピンク(健康色)、黒ぽい、紫、 白ぽい、鮮紅

    睡眠:気にならない(普通)、寝つきが悪い、途中で目が覚める、いつまでも寝ていたい、よく夢を見る

             
    めまい等:めまい、そのめまいの状態
    たちくらみ、 めまい等なし(正常)


    頭:異常無し、頭痛、偏頭痛、くらくらする
    こめかみ等の痛む部位:
    痛みの状態(ずきずき等):

    食欲:普通、食欲不振、食欲無いが食べたら食べられる、ありすぎる食欲、食欲あるが少量で満足

    間食:よく取る、時々取る、ほとんど取らない

    今までにかかったその他の病気/何歳の時にどんな病気にかかりましたか:


    胃について:普通、弱い、強い、吐き気、ゲップがよく出る、胸やけをおこしやすい、胃がよく痛む

    のどや口:
    のど:のどが乾く(よく水等を飲む)、のどに異物感がある、のど異常無し、その他
    口:口がすっぱい、口が甘い味、口内炎ができやすい、口が苦い味、口異常無し、その他

    便通:1日回 、便秘:日に1回、便の状態

    咳:

    鼻:普通、アレルギー性鼻炎、くしゃみがよく出る、花粉症、鼻が詰まる、鼻水がよく出る、鼻血がよく出る

    痰:

    舌:
    苔(舌に生えている苔状の物)の色(白、黄色等):色、
    苔の厚みなど:薄い、 厚い、苔が全く無い、まだらにある、
    舌そのものの色:色、

    舌の形・状態: 舌の大きさは普通、 舌が大きい(面積)、 舌がはれぼったい(厚い)、 舌が薄く小さい、 舌の周囲がギザギザしている(歯のかたがついている)、 舌の表面に赤い点々がある、

    舌の画像が送れるようでしたら、舌の表面と裏面の画像を別途Eメールで送ってください。
    送り先:kotouda@nifty.com
    参考例:
    a,
    b,
    a,(正常)舌には薄い白い苔が生え、舌の色自体
    も健康色
    b,苔が黄色く厚め、舌の色は少し赤
    が強すぎる。
    c,
    d,
    c,苔が見当たらない。舌の色は少し淡い。 d,白い苔が厚く被い、舌の周囲には
    歯の形が押し付けられている歯痕が
    ある。
    e,
    e,舌の下面に静脈が怒張し、赤紫の小点が多い。

    胸:

    尿(起きている時):普通、一回当りの量多い、一回当りの量少ない、回数少ない、回数多い(近い)
    尿の色(茶色・黄色・透明など) 色、         
    尿(床に入った後、夜):目が覚めトイレ(尿)に行く、その回数回、なし

    汗:普通、 全身によく汗をかく、 上半身によく汗をかく、 手のひらに良く汗をかく、 足の裏によく汗をかく、 汗をかきにくい 、 寝汗をかく
    ---汗のかく個所も重要ですのでよく観察してください。

    生理(女性のみ):順調不順ない‐‐‐ヶ月前から無い
    ---周期:日、---期間:
    ---生理痛などについて:


    こり:なし

    体のどこかに痛みはありますか? 部位:、痛み方(状態):なし

    しびれ:部位
    しびれの状態:

    その他、気になる点を記入下さい:上の質問項目に表現できなかったこと、
    アレルギーのある食物・薬、家族の関連した病歴等;

    現在 服用しているお薬、塗布している塗り薬があれば、記入して下さい;




    記入後「送信ボタン」を押してください

    *舌の画像は神戸中医学研究会 編著 「舌診と脈診」からのものです。
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